Опитувальник для працівників при виході з карантину
1.Прізвище, ім'я, по-батькові. Повних років.
2.Посада
3.Чи наявні у Вас наступні симптоми:
Можна обрати кілька варіантів одночасно. Якщо Вас турбує інший стан, якого немає у списку, впишіть симптом у "Інше".
У випадку, якщо Ви почуваєтесь добре, оберіть варіант "Hічого з переліченого"
Підвищена температура тіла
Кашель, сухий кашель
Задишка
Лихоманка
Інше
Нічого з переліченого
4. Чи зверталися Ви до лікаря з приводу наявності симптомів, зазначених у попередньому питанні
Так Ні Якщо так, то вкажіть дату
5. Чи робили Вам тест на коронавірус
Так Ні
6. Чи перебували Ви у контакті з хворим на коронавірус
Так Ні Якщо так, скільки днів минуло з дня останнього контакту
7. Чи хворіли Ви на інфекційне захворювання
Так Ні Якщо так, скільки днів минуло з дня одужання
8.Чи знаходились Ви на самоізоляції?
Так Ні Якщо так, скільки днів минуло з дня виходу із самоізоляції
9. Чи маєте хронічні захворюванні які віднесуть Вас до «Групи ризику» під час карантину?
Так Ні
10. Чи є у Вас алергічні захворювання або алергія на дезінфікуючі засоби?
Так Ні
11.Чи готові Ви за станом здоров'я приступити до роботи в звичайному вигляді?
Так Ні
12. Згода на обробку персональних даних
Погоджуюсь